科技水平越來越發達，更多的醫者為更好的解決患者的病痛，紛紛選擇參加報考醫學在職研究生繼續學習新的知識和技術。下面是部分臨床醫學的選擇聯系題，希望可以幫助到大家。

　　每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。

　　16、能出現反常呼吸的肋骨骨折是( )。

　　A.兩根肋骨骨折

　　B.兩根以上肋骨骨折

　　C.雙側肋骨單根骨折

　　D.多根多處肋骨骨折

　　E.多發性肋軟骨骨折

　　17、食管癌病人有持續性胸背痛，多表示( )。

　　A.癌腫部有炎癥

　　B.癌已侵犯食管外組織

　　C.有遠處血行轉移

　　D.癌腫較長

　　E.食管氣管瘺

　　18、髖關節全關節結核合并冷膿腫形成，診斷確定后最好應( )。

　　A.立即進行切開引流

　　B.立即進行病灶清除

　　C.應用抗結核藥物2-4周后行病灶清除術

　　D.應用抗結核藥物2-4周后行膿腫搔刮

　　E.髖人字石膏固定，并應用抗結核藥物

　　19、男，38歲。間歇性無痛性肉眼血尿4個月，查：膀胱鏡見左輸尿管口處上方1cm處有一帶蒂的腫瘤約2.5cm2水草樣改變，靜脈腎盂造影上尿路正常。術中腫瘤注射噻替哌見腫物隆起，該患應采取最好方法( )。

　　A.膀胱部分切除

　　B.膀胱全切

　　C.膀胱腫瘤單純切除

　　D.膀胱部分切除+左輸尿管膀胱再植

　　E.膀胱腫瘤單純切除+左輸尿管膀胱再植

　　20、下述哪項作為推算預產期的根據最不準確( )。

　　A.早期婦查

　　B.末次月經

　　C.妊娠反應

　　D.初覺胎動

　　E.體重

　　第16題　　【答案】：D　　【考點】：☆☆☆☆☆考點2：肋骨骨折的解剖特點及臨床表現;

　　【解析】：

　　1.解剖特點

　　胸部損傷中肋骨骨折最為常見。第1～3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛和肌肉保護，較少發生骨折;第4～7肋骨較長且固定，最易折斷;第8～10肋骨雖然較長，但前端與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷;第11、12肋骨前端游離不固定，因此也不易折斷。但是如果出現第1、2肋骨折，提示暴力較強，應注意胸內臟器特別是大血管的損傷。另外，同樣的暴力作用于不同的人結果也不同，兒童肋骨彈性大，不易發生骨折，但可存在嚴重的胸內臟器損傷;老年人骨質較脆，很容易骨折。

　　臨床將肋骨骨折分為單處肋骨骨折和多根多處肋骨骨折。多處肋骨骨折指一根肋骨上有兩處以上的骨折。連續3根以上肋骨的多處骨折出現足以影響呼吸的胸壁軟化，軟化的胸壁發生反常呼吸運動。多根多處肋骨骨折也叫連枷胸，可發生在胸壁的前方、側方和后方。胸前壁連枷胸多見于車禍時胸前壁與方向盤的撞擊，胸骨及兩側多根肋骨骨折產生前胸壁的軟化。后胸壁的連枷胸有肩胛骨和厚實的肌群覆蓋，反常活動不明顯。

　　2.多根多處肋骨骨折的病理生理

　　多根多處肋骨骨折后，尤其是前側胸壁的多根多處肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區的胸壁內陷，而不是隨同其余胸廓向外擴展;呼氣時則相反，軟化區的胸壁向外鼓出。如果胸壁軟化區范圍較廣泛，在呼吸時兩側胸腔內壓力不平衡，使縱隔左右撲動，引起體內缺氧和二氧化碳滯留，并影響靜脈血液回流，嚴重的可以發生呼吸和循環衰竭。這類胸廓又稱連枷胸。

　　3.臨床表現

　　肋骨骨折時局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇。根據傷情的輕重可以出現不同程度的呼吸困難。

　　體格檢查，受傷的胸壁局部有時有腫脹，按之有壓痛，甚至可以有骨摩擦感。用手擠壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，從而與軟組織挫傷相鑒別。多根多處肋骨骨折，傷側胸壁可以有反常呼吸運動。

　　第17題　　【答案】：B　　【考點】：☆☆☆☆☆考點1：食管癌的病理及臨床表現;

　　【解析】：

　　1.病理

　　(1)食管段的劃分：食管分頸、胸、腹三部。①頸段：自食管入口至胸廓入口水平;②胸段：又分為上、中、下段。上段自胸廓入口到氣管分叉水平;中段自氣管分叉至賁門全長的上一半;下段自氣管分叉至賁門全長的下一半。③腹段包括在胸下段內。

　　(2)病理形態

　　早期食管癌限于粘膜表面(原位癌)，肉眼形態有充血、糜爛、斑塊或乳頭狀。進人中晚期后，按病理形態分為4型：

　　髓質型：食管呈管狀肥厚，癌腫浸潤食管各層及全周，惡性程度高，切面灰白色如腦髓。

　　縮窄型：又稱硬化型，癌腫環行生長，造成管腔稀罕，常較早出現阻塞。

　　蕈傘型：癌腫向腔內生長，邊緣明顯，突出如蘑菇。

　　潰瘍型：癌腫形成凹陷的潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕。

　　(3)擴散及轉移：腫瘤本身可直接向外周及上下浸潤擴散。腫瘤的早晚是以腫瘤向食管壁和鄰近臟器的侵犯程度分級的。位于食管粘膜的為原位癌(Tis)，侵犯周圍臟器時為晚期(T4)，食管癌主要經淋巴途徑轉移。頸段食管癌的區域淋巴結為鎖骨上和頸部淋巴結。胸段食管癌的區域淋巴結包括食管旁、氣管隆突、左右支氣管旁、肺門、肺下韌帶、賁門、胃小彎、胃左血管旁淋巴結。超出區域淋巴結的遠位淋巴結轉移為遠處轉移(Mi)。食管癌血行轉移發生晚。

　　2.臨床表現

　　早期時癥狀不明顯，可有吞咽食物時各種不適感，包括輕微偶發的哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢或異物停留感。癥狀進展緩慢，可達數月甚至一年以上。

　　臨床上食管癌的典型癥狀為進行性吞咽困難。先是難咽干的食物，繼而半流食，最后唾液也不能咽下。吞咽困難可伴嘔吐，嘔吐物為下咽的唾液和食管的分泌物。腫瘤侵犯喉返神經后病人聲音嘶啞;侵犯破入氣管支氣管后出現食管氣管瘺，發生嗆咳和吸入肺炎;破入主動脈后出現食管主動脈瘺、大嘔血;長期消耗出現惡液質;肝臟及遠位淋巴結轉移，為晚期主要遠處轉移部位。

　　第18題　　【答案】：C　　【考點】：☆☆☆☆☆考點8：髖關節結核;

　　【解析】：

　　髖關節結核占全身骨與關節結核發病率的第三位。兒童多見，單側性的居多。

　　1.臨床表現

　　起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。早期癥狀為疼痛。在小兒則表現為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現跛行。后期可在腹股溝內側與臀部出現寒性膿腫，其破潰后成為慢性竇道。股骨頭壞死時通常會形成病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關節屈曲內收內旋畸形或髖關節強直及下肢不等長。

　　下列檢查有助于診斷：

　　(1)“4”字試驗：本試驗包含髖關節的屈曲、外展和外旋三種運動，該病患者試驗為陽性。為去除年老、肥胖等影響因素，應進行兩側對比。

　　(2)髖關節過伸試驗：可用來檢查兒童早期髖關節結核。也應兩側對比，通常正常側可有10°后伸。

　　(3)托馬斯征：用以檢查髖關節有無屈曲畸形，該病患者為陽性。

　　2.影像學檢查

　　X線片對診斷髖關節結核十分重要，必須兩側對比。早期可見局限性骨質疏松及腫脹的關節囊。進行性關節間隙狹窄及邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象。

　　以后逐漸出現空洞和死骨，嚴重者股骨頭可幾乎消失。后期病理性后脫位。當骨輪廓邊緣轉為清晰時提示經治療后病變趨于靜止。　　CT和MRI檢查可獲得早期診斷。

　　3.治療原則：全身治療與局部治療同樣重要。

　　(1)非手術治療

　　①抗結核藥物治療一般維持2年。

　　②有屈曲畸形者可作皮牽引，畸形矯正后以髖“人”字石膏固定3個月。

　　③單純性滑膜結核可行抗結核藥物的關節腔內注射。

　　(2)手術治療

　　①髖關節滑膜切除術：可減少炎性反應，保全股骨頭。

　　②髖關節融合術：可清除骨性病灶、寒性膿腫及慢性竇道。

　　③髖關節融合術：可控制混合感染或病變靜止后的微動疼痛。

　　④人工全髖關節置換術：應在抗結核藥物嚴格控制下進行。

　　⑤轉子下矯形截骨術：適合于明顯髖關節屈曲、內收或外展畸形的患者。

　　第19題　　【答案】：C　【考點】：☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　【解析】：

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統較常見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現

　　膀胱腫瘤高發年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發的監測。

　　(3)B超檢查：能發現0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態和估計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發現腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　　①經尿道電烙或電切術：適用于數目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發早期發現者，可反復進行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術：適用于較大的、多發的。反復復發以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第20題　　【答案】：E　　【考點】：☆☆☆☆☆考點3：首次產前檢查;

　　【解析】：

　　應詳細詢問病史，進行較全面的全身檢查、產科檢查及必要的輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過小容易發生難產;35歲以上的初孕婦容易并發子癎前期、產力異常等。

　　(2)職業：如接觸有毒物質的孕婦，應檢測血常規及肝功能。

　　(3)推算預產期：推算方法是按末次月經第一日算起，月份減3或加9，日數加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經第一日，應由醫師為其換算成陽歷，再推算預產期。必須指出，實際分娩日期與推算的預產期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經日期或于哺乳期無月經來潮而受孕者，可根據早孕反應開始出現的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計。

　　(4)月經史及既往孕產史：月經周期延長者的預產期需相應推遲。經產婦應了解有無難產史、死胎死產史、分娩方式及有無產后出血史，了解新生兒出生時情況。

　　(5)既往史及手術史：著重了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術。

　　(6)本次妊娠過程了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：詢問家族有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術瘢痕及水腫等。

　　觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

　　聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

　　(2)骨盆測量：包括骨盆外測量和骨盆內測量。

　　①骨盆外測量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下至恥骨聯合上緣中點的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩的上角，或相當于髂嵴后聯線中點下1.5cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質厚薄相關，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周徑)值，即相當于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結節間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測量兩坐骨結節內側緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時，應測量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結節間徑中點至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結節間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。

　　②骨盆內測量

　　對角徑：為恥骨聯合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結合徑。真結合徑正常值約為11cm。若測量時，陰道內的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值〉12.5cm。測量時期以妊娠24～36周、陰道較松軟時進行為宜。

　　坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。

　　坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

　　(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進行首次檢查，應同時測量對角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個月內以及臨產后，則應避免不必要的陰道檢查。

　　(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關節活動度，還可以結合肛診測得出口后矢狀徑。

　　4.輔助檢查：除常規檢查血象、血型及尿常規，還應根據具體情況作下列檢查

：

　　(1)妊娠期出現并發癥者，按需要查肝功能、血液化學、電解質測定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查。

　　(2)胎位不清、聽不清胎心者，應行B型超聲檢查。

　　(3)有死胎死產史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應檢測孕婦血甲胎蛋白值、羊水細胞培養行染色體核型分析等。